Uma segurada ajuizou ação judicial pleiteando a condenação de um Plano de Saúde ao custeio integral do atendimento domiciliar na modalidade Home Care.
Em sua defesa, o Plano de Saúde sustentou, em síntese, que a internação domiciliar não é passível de cobertura, já que expressamente excluída do contrato. No mais, aduz que a segurada não demonstrou a necessidade de Home Care, sendo necessário apenas de cuidador não profissional. Afirma, ainda, que os medicamentos de uso habitual e outros insumos devem ser obtidos pela própria segurada.
O juiz de direito da 21ª Vara Cível de São Paulo (SP), decidiu a favor da segurada, condenando o Plano de Saúde, a cobrir o tratamento médico-hospitalar prescrito para a segurada através do atendimento Home Care.
Inconformado, o Plano de Saúde recorreu da sentença que julgou procedente o pleito da segurada.
Realizada prova pericial, assim concluiu o perito judicial: “A segurada só se encontra nas atuais boas condições clínicas, inclusive sem escaras de decúbito, apesar de apresentar sequelas neurológicas a mais de 20 anos, graças aos excelentes cuidados de sua irmã. O Jurisperito considera que a cobertura na atual forma de prestação de serviços deve ser mantida e deve também ser fornecido com a máxima urgência aparelho de verificação de pressão arterial, oxímetro e equipamento denominado no break para que em caso de falta de energia elétrica o aspirador de secreções possa ser utilizado. Também devem ser fornecidas de forma regular as luvas de procedimento e as cânulas de aspiração, conforme as necessidades.”
A recusa de custeio do tratamento da segurada por parte do Plano de Saúde, assim, imprescindível ao tratamento com atendimento domiciliar na modalidade Home Care, não obstante haja cobertura contratual das moléstias, consubstancia comportamento que contraria o próprio objeto do contrato bem como o quanto disposto no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor – CDC, porquanto coloca a segurada em desvantagem exagerada, retirando-lhe a chance de realizar o tratamento necessário para sua sobrevivência.
Aliás, entende o Superior Tribunal de Justiça (STJ) que “O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. E nesse mesmo sentido, “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar.”
O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve condenação aplicada pelo Juízo a quo ao “Plano de Saúde” no que tange a cobertura do tratamento prescrito à segurada em atendimento domiciliar na modalidade Home Care, nos termos do relatório médico e do laudo pericial, com a advertência de que embargos procrastinatórios serão penalizados com multa.
Dorival Alves de Sousa, advogado, corretor de seguros, diretor do Sindicato dos Corretores de Seguros no Distrito Federal (Sincor-DF) e delegado representante da Federação Nacional dos Corretores de Seguros (Fenacor) junto à Confederação Nacional do Comércio de Bens, Serviços e Turismo (CNC).
Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Apelação Cível nº 1110806-81.2020.8.26.0100, da comarca de São Paulo.
- Segunda, 18 Dezembro 2023
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